性、性器官、性功能对人类而言，最终的目的是生育。性病是一组通过性行为传播且主要发生于生殖器的传染性疾病，如果不能很快治愈，必将影响生育。本文主要讨论性病对生育的影响，以及对胎儿、婴儿、孕妇、产妇的影响。

【不育症】

    由于多数性病的病变首发器官是生殖器，当诸多因素妨碍性病治愈而形成慢性病变时，往往破坏生殖器官的功能，导致生殖能力丧失，发生不育症。

     一、发生原因

    （一）生殖器官病变

     １、睾丸：如梅毒睾丸树胶肿，淋病菌性睾丸炎及附睾炎。

     ２、卵巢：梅毒卵巢树胶肿，淋病、非淋菌性尿道炎引起的卵巢炎、盆腔炎。

     ３、生殖道

     (1) 男性梅毒患者可引起输精管和精囊腺硬化症。淋病可引起男性尿道炎、射精管炎、精囊腺炎、输精管炎、前列腺炎以致晚期发生的尿道狭窄。

     (2) 女性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、输精管炎等所引起的生殖道狭窄和闭锁可继发不育症。性病性盆腔炎发病率增高，据西方某一资料估计1/2到1/3妇女不育症与STDs导致的PID有关，年龄增长和PID发作次数使不育症明显增加。主要有输卵管性不孕，研究显示，发生一次输精管炎后，11%妇女可因输精管炎后损伤而发生不育症，患2次输精管炎而发生不育占23%，患3次输精管炎的有54%不能妊娠。

     (3) 支原体感染 在美国，有人研究精液样品，其中检测出人型支原体(MH)、解脲支原体(UU)。UU的存在与精子运动能力的降低有关，63% UU阳性者出现精子含量低、异常精子数增多、运动力下降和粘滞度异常。抗生素（四环素）清除UU后，精子活动能力增加、异常精子数减少、受孕率上升。机制不明，UU某些菌株能吸附于精子，精子与血清型4、6和8的UU共同孵育后，缺乏对去透明带田鼠卵细胞的穿透力。此外，还发现支原体感染后的大鼠，受精卵产生染色体变异或产生神经氨酸酶样物质。

     (4) 有研究报告，输卵管不育与淋球菌、CT、人型支原体、生殖支原体的血清抗体相联系，结果提示淋球菌和CT有明显的作用，人型支原体可能有作用，而生殖支原体在不育中则无作用。

              淋球菌感染与不育症

    （二）全身性病变

晚期梅毒引起的全身性疾病如梅毒性主动脉瓣闭锁不全、梅毒性主动脉炎引起的心力衰竭。梅毒性脑树胶肿引起的性腺障碍常发生不育症。

     二、治疗

    （一）早诊断、早治疗原发性病，达治愈标准。

    （二）配合理疗治疗慢性炎症。

    （三）及时进行尿道扩张术或手术以疏通尿道、输卵管、输精管。

    （四）中医中药。

    （五）体外受精，试管婴儿。

【妊娠期母体的变化】

     一、生殖道解剖变化 妊娠时生殖道的解剖学发生了较大的变化，图43-1阐明了妊娠晚期子宫颈、粘液栓、绒毛膜、羊膜、胎盘之间的关系。阴道壁变得肥厚、充血、阴道上皮内糖原增加，阴道内pH值明显下降，这些变化可能会影响阴道内正常菌群。妊娠时子宫颈变肥厚，大面积柱状上皮出现在子宫颈阴道部（即外宫颈），并暴露于微生物中，这种宫颈异位使得妊娠期更易发生宫颈感染。

     二、免疫变化 由于妊娠中母体的免疫抑制，主要是细胞免疫功能降低，对胎儿的免疫排斥反应很少发生。但是，母体的免疫抑制可以影响许多感染性疾病的自然过程。如妊娠时母体肺炎双球菌性肺炎、流行性感冒、念珠菌病、疟疾、病毒性肝炎及其它各种感染的发病率均比非妊娠时高。

【异位妊娠与性病】

    大约50%经手术切除的异位妊娠在组织学上证实有输卵管炎。输卵管炎主要的致病菌为淋球菌和衣原体。输卵管炎发生后，异位妊娠发生的危险性升高了10倍。美国从1970年起异位妊娠的发病率增加了３倍，瑞士、加拿大、英国也有这种倾向。

【宫内感染及绒毛膜羊膜炎】

     一、感染途径 子宫内感染可能是微生物血源性或逆行播散引起。血源性播散是由于存在于母体中的微生物，如苍白螺旋体可扩散进入血循环。存在子宫颈和阴道内的微生物可上行感染，引起胎膜（绒毛膜）炎和羊水感染综合征。

     二、绒毛膜羊膜炎 和早产及新生儿脓毒症有很大关系。绒毛膜羊膜炎的发生可能是因宫颈感染上行至羊水所致，而不是血行播散引起。绒毛膜羊膜炎常无明显症状，但许多患绒毛膜羊膜炎孕妇伴有分娩期发热、破膜时间延长或早产。然而大多数病例发病时绒毛膜羊膜是完整的。事实上是绒毛膜羊膜炎导致了羊膜早破、产程延长，而不是破膜引起绒毛膜羊膜炎。

     三、细菌性阴道病(BV)

     １、BV与绒毛膜羊膜炎 发生有关系，从绒毛膜羊膜炎病人的绒毛膜羊膜中分离出来的微生物比普通病人，包括一些BV病人中分离出来的多。这些微生物包括解脲支原体、阴道厌氧菌（如类杆菌属、梭形杆菌、消化链球菌）及一些与细菌性阴道病无关的微生物，如Ｂ组链球菌、大肠杆菌。

    ２、BV与羊水感染 从绒毛膜羊膜炎的病人的羊水中发现的细菌包括厌氧菌如消化链球菌、梭形杆菌、类杆菌属及其细菌如Ｂ组链球菌、肠道革兰阴性菌及罕见的流感嗜血杆菌。羊水感染常是由种微生物引起。在患输卵管炎或产后子宫内膜炎的妇女的上生殖道可发现类似的微生物。

【产前及产后的性病】

     一、产后子宫内膜炎 是最常见的母体产褥期的感染，可分为早期感染（发生在产后48小时内）和晚期感染(发生于产后2天～6周)。剖腹产术时，存在于羊膜腔内的微生物可直接污染子宫肌层和腹膜而引起感染，因而，剖腹产手术增加了子宫内膜炎的发生。

    在发达国家许多母体产褥期的感染与剖腹产有关。在发展中国家由于剖腹产手术较少施行，加之母亲性病较为流行，经阴道生产后上生殖道的感染约是发达国家的10倍。而在美国，产后晚期子宫内膜炎与衣原体感染有关，患者常无发热，仅有轻微的子宫触痛，无附件触痛。

     二、产后盆腔感染 淋球菌和衣原体是产后盆腔感染的重要病原体。其它微生物，如厌氧菌、人型支原体可引起产后感染和产褥期脓毒血症。

     三、BV是危险因素 BV与剖腹产后子宫内膜炎有关。阴道厌氧菌和人型支原体与经阴道分娩和剖腹产后盆腔的感染有关。事实上，剖腹产后发生早期菌血症常由宫颈阴道的厌氧菌及兼性厌氧菌引起。

【性病在新生儿期的表现】

     通过宫颈或分娩期引起新生儿系统性细菌感染，约占活产儿的0.1%～0.5%。围产期新生儿以细菌感染最常见，是病毒、原虫感染的2～3倍。在美国，大约一半的新生儿期细菌感染是由Ｂ组链球菌(GBS)引起。表43-1总结了性病病原体引起的先天性感染和新生儿期感染的临床表现。

 新生儿在宫内或分娩期感染性病病原体的临床表现

【妊娠时常合并的性病】

     一、梅毒

    （一）发生 妊娠时发生的一期梅毒或二期梅毒时，如未经治疗，几乎100%会影响胎儿。其中50%的这类妊娠将会导致早产、围产期死亡。未经治疗的潜伏期梅毒的母亲所生的婴儿中有10%会表现出先天梅毒的体征。感染梅毒后可经性传播的时间很少超过2年，但未经治疗的部分女性梅毒患者对其胎儿的传染性可保持多年。未经治疗的梅毒患者患病时间越长，其感染胎儿的机会越小，且引起的胎儿疾病越轻微。

     围产早期诊断及治疗可预防先天梅毒，血清学试验仍是最有效的诊断方法。因在妊娠16周以前得到充分治疗者，完全可以预防先天性梅毒的发生。妊娠5～6个月时开始充分治疗亦常可使胎儿被治愈。即使是在妊娠末期甚至临产期发现梅毒亦应积极治疗，一方面可避免早产，同时对胎儿亦大有益处。早期产前诊断和治疗可以预防先天性梅毒的发生。几乎一半的女性早期梅毒患者没有临床表现，仅靠血清学检查而发现。CDC推荐：第一次产前检查和分娩时作血清学试验，对于高危产妇怀孕28周时，作初筛试验。对作STD检查时月经期推迟而妊娠试验阳性的妇女或药瘾者作快速血浆反应素(RPR)试验。

    （二）处理 梅毒孕妇应该用青霉素规则治疗。四环素和强力霉素在妊娠时禁用，同时应避免使用红霉素，因其治疗的失败率很高。对有青霉素过敏史的孕妇应仔细询问病史，并作青霉素皮试或建立脱敏治疗。头孢三嗪亦可试用，但其疗效尚需验证。如果孕妇在妊娠后半期接受治疗时如出现吉海反应，很容易引起早产和胎儿窘迫。如果出现胎动变化或宫缩时，应建议产科随诊检查。青霉素治疗偶尔可引起死产。

     二、淋病

    （一）发病 妊娠期合并淋球菌感染的表现较非孕期严重。如果妊娠早期已患淋菌性子宫颈内膜炎，未经治愈而行人工流产时，术后子宫颈内膜炎的发病率将增加３倍，而且患淋菌性输卵管炎的机会也增加。

    （二）临床表现 孕妇淋菌性咽炎常可单独存在，且有增多的趋势，症状类似普通感冒，不易区别。淋菌可潜藏于扁桃体，少数可发生急性发热性扁桃体炎。国外某些研究表明，15%～35%的感染孕妇的咽部能分离出淋球菌，而宫颈内、肛管内却分离不到淋球菌。

     播散性淋菌感染在妊娠的妇女比非妊娠妇女更普遍，淋菌可经血行播散而出现发热、皮疹、关节炎、心内膜炎、心肌炎、肝周围炎、脑膜炎和败血症。

     母体淋菌感染的危害，分娩期淋菌感染与羊膜早破、破膜时间延长、绒毛膜羊膜炎、胎儿早熟有关。早期感染可引起流产。

    （三）检查 孕妇在第一次产生检查时应淋菌培养。对于STDs高危妇女，应在妊娠晚期作第二次淋菌培养。对既往有淋菌感染史的孕妇应重复培养。有羊膜早破，分娩期发热、流产的病人应作子宫颈内拭子革兰染色和淋菌培养。

    （四）推荐治疗方案 壮观霉素4.0g，一次肌注；或头孢三嗪250mg，一次肌注。

    有淋球菌感染的孕妇应作衣原体检查，如合并有衣原体感染，应进行相应治疗。四环素（包括强力霉素）对胎儿有副作用，妊娠禁用。喹诺酮类（如环丙沙星、氧氟沙星）在妊娠时也禁用。

    三、衣原体感染

   （一）发生 产前衣原体感染可引起羊膜炎，产后子宫内膜炎、流产后输卵管炎。感染衣原体的孕妇，其经阴道分娩的新生儿期60%～70%有被感染的危险，发生结膜炎者为25%～50%，衣原体肺炎为10%～20%，生殖道衣原体感染时，常合并眼和尿道症状。衣原体尿道炎的症状比淋菌性尿道炎轻，其潜伏期为7～21天，可出现尿痛，伴有少量血色或透明的尿道分泌物。本病多迁延为慢性或引起直肠炎或其它全身感染，如Reiter综合征。

    （二）处理 推荐治疗方案：红霉素500mg，每日4次，共7天。

     如果不能耐受上述疗法，可用以下替代方案：红霉素250mg，每日4次，共14天，红霉素琥珀酸乙酯800mg，每日4次，共7天或红霉素琥珀酸乙酯400mg，每日4次，共14天。

    不能耐受红霉素者，替代方案：羧氨苄青霉素(amoxicillin)500mg，每日3次，共7天（虽然青霉素不能作为治疗衣原体感染的常规用药，一项研究认为这种方案对孕妇是有效的）。

    由于无味红霉素存在肝毒性，在妊娠时禁用，四环素亦不能用于妊娠或哺乳期妇女。

    四、Ｂ组链球菌(group B streptococcus, GBS)感染

    Ｂ组链球菌(GBS)是5%～25%的妇女的正常阴道菌群的，经阴道分娩的新生儿65%～75%可培养出GBS。许多文献确认GBS是新生儿严重感染的病原菌之一，但仅有1/50～1/100的新生儿会通过接触母体阴道GBS菌感染成侵袭性的GBS疾病，新生儿GBS脓毒症的死亡率为50%，新生儿可于感染早期发生败血症，所以，新生儿出现呼吸窘迫，或新生儿肺炎时应考虑到GBS感染的可能。此外，新生儿可于早期发生脑膜炎。大多数早期发生的疾病是由于阴道传染，早期感染与早产、破膜时间延长、母体分娩期发热和产后发热有明显关系。晚期发生的疾病，感染常发生于产后第一周，与阴道传染和产后并发症如羊膜炎，产后子宫内膜炎有关。目前正在探讨预防胎儿和新生儿GBS疾病的方法，建议作产前筛选培养和治疗母体GBS携带者，尤其是阴道内有大量GBS者，免疫血清GBS抗体阴性的母亲，建议预防治疗新生儿。

    五、生殖道支原体(genital mycoplasmas)感染

     生殖道支原体有解脲支原体(UU)和人型支原体(MH)可引起子宫及附件的炎症，生殖道支原体的感染可使妊娠过程恶化，生殖道寄居人型支原体的患者发生自发性流产的危险性较高。关于生殖道支原体能否引起人类胎儿先天性畸形，目前尚无定论。但有实验证明支原体可使人类二倍体纤维母细胞在培养中发生染色体畸变。在人的周围淋巴细胞培养时被支原体污染，也可引起染色体结构的改变。通常人型支原体与早产、子宫内膜炎和产后发热有关。解脲支原体与羊水感染、绒毛膜羊膜火、低出生体重儿、早产有关。

    六、细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)

现发现细菌性阴道病与细菌性阴道病相关的多种微生物与羊膜－羊水感染综合征及产后感染有关。

    BV与妊娠不良结局（如胎膜早破、早产）有关。引起BV的细菌也常见于产后或剖宫产后子宫内膜炎。对无症状高危孕妇（即有早产史）可进行BV筛查，阳性者给予治疗，可减少早产。筛查和治疗应当在妊娠中期尽早进行。推荐的治疗方法为甲硝唑250mg，口服，1日3次，共7日。替代疗法有：①甲硝唑2g，口服，单次给药；或②克林霉素300mg，口服，1日2次，共7日。或③0.75%甲硝唑凝胶5g，涂药器阴道内用药，1日2次，共5日。有推荐甲硝唑和红霉素联合应用，可减少早产的发生。

    七、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染

    （一）发生 CMV感染是最常见的胎儿先天性病毒感染，也是引起智力发育延滞最常见的感染原因。宫内感染后，在新生儿多无症状而为隐性，仅为3%～10%出现各种异常表现。母亲为初次感染者，胎儿发病率较高，再感染者则较少发生，说明初次感染者病毒对胎儿的致病性强。病毒可侵犯心血管，胃肠和肌肉骨骼系统引起各种畸形。3～7岁时常出现轻微脑功能失调症及听力减弱。

     先天性巨细胞病毒感染的临床表现特征是：肝脾肿大、小头、精神发育迟缓、运动障碍、黄疸、瘀斑瘀点。巨细胞病毒感染的新生儿通常是早产儿和低出生体重儿。这些婴儿的死亡率和长期发病正在连续上升。

    （二）诊断 CMV诊断，分离病毒是确定感染存在最可靠的方法。病毒存在于尿、宫颈分泌物、唾液、咽喉部和白细胞中。在妊娠妇女中，大多采用尿、宫颈分泌物作病毒分离。血清学检查最常用的是补体固定和血凝抑制试验。婴儿出生后不久血清中检出特异性IgM抗体可确诊为先天性感染。出生后病毒感染一般IgM抗体较先出现，随后逐渐由IgG抗体代替，而且IgG抗体滴度比IgM维持时间长，故单独检出IgG抗体可能是既往感染的结果，检出IgM抗体则提示近期病毒感染。急性感染的诊断可用血清中抗体水平的升高确定，间隔７天，如抗体水平升高，就可考虑为最近的感染。但血清学检查不能正确证实潜在的CMV感染的存在。虽然妊娠时多数CMV感染的早期是无症状的，但在妊娠早期一经确诊后应考虑作人工流产，因为至少30%的婴儿会造成严重后果。

    感染CMV的孕妇，在妊娠后期可由尿和宫颈排出病毒，宫颈分泌物中病毒较尿中更常见，阳性率随妊娠月份的增加而增加。故新生儿即使幸免宫内感染，经产道分娩时仍可受感染。因此有CMV感染的孕妇不能经阴道分娩。

   （三）处理 治疗可试用更昔洛韦（详见26章）

    八、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)感染

    （一）发生 妊娠时初发HSV感染与自然流产和早产宫内发育迟缓有关。在妊娠初３个月内患单纯疱疹病毒感染的孕妇分娩的婴儿常有先天性畸形，如小头畸形、小眼、视网膜发育异常如脑钙化。HSV甚至可引起胎儿危及生命的感染。新生儿疱疹感染是一个严重的全身性疾病，常有中枢神经系统损害，而且常是致命性的。在出生过程中受到感染，可出现结膜炎、角膜炎，相继发生严重的全身感染。可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难及循环衰竭以致死亡。估计大多数新生儿HSV感染是由于分娩过程中暴露于产道的HSV-2型引起。从新生儿中分离出来的HSV，86%是HSV-2型。

    20%～50%的孕妇初发HSV感染会引起婴儿先天性感染。发生于妊娠晚期的初发HSV感染的孕妇所生的新生儿约有50%会发生HSV感染。

    相反，妊娠时产道复发性HSV感染引起新生儿的危险要小得多，可能性是3%～5%，并且与早产无关。妊娠时疱疹复发率很高70%有复发史的妇女在妊娠时至少有一次HSV培养阳性。

   （二）处理

    1、有产道疱疹的孕妇其分娩方式和破膜时间与新生儿HSV感染有关。约50%的新生儿经过阴道分娩时会获得HSV感染。如果能在破膜后４小时内施行剖腹产术，可明显降低新生儿感染的危险。但美国儿科学会主张时间可延长至12小时。

    2、在产期或临近产期发生原发性感染，或分娩时阴道有疱疹损害，也应该考虑施行剖腹产术。

    3、通过有HSV感染的产道（通过培养证实或通过观察估计有疱疹损害）分娩的婴儿，应该作培养并仔细追踪随访。虽然现有的证据不十分主张常规预防性治疗，但一些临床医师仍对分娩时暴露于HSV的无症状的婴儿用阿昔洛韦进行预防性治疗。在出生后有病毒感染活动症状的24～48小时可获得阳性培养。

    九、人类乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染

    （一）发生 HPV是引起生殖道和子宫颈上皮瘤的原因，对妊娠有影响，因为：①疣在妊娠时由于体内激素代谢的改变可迅速长大，并可妨碍分娩。②通常的治疗方案如局部应用鬼臼毒素，由于易引起畸胎、流产，故在妊娠时禁用。③围产期的暴露可引起婴儿期或儿童期喉或生殖道乳头瘤病。目前还不能确定分娩过程中暴露于HPV的婴儿是否会发生生殖道HPV感染。④妊娠时乳头瘤病毒的加速复制可引起宫颈上皮瘤形成。

    孕妇应作宫颈分泌物涂片检查有无宫颈上皮瘤形成的证据。

   （二）处理 生殖道疣在分娩前应用电凝疗法、冷冻疗法或电干燥疗法根除，激光疗法也有效。鬼臼脂由于过量使用会引起母体和新生儿死亡。因而在妊娠时禁用。生殖器疣及无症状HPV感染孕妇，除非阴道广泛的疣损害阻塞了产道，一般不主张施行剖腹产术。

    十、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

    研究表明，HIV感染与早产或低出生体重儿有关。血清学阳性的孕妇所生的婴儿约有20%～70%会获得HIV感染。然而围产期传染的危险性变化较大。

    目前尚不能确定在产前、产中或产后源自母体感染的相对频率。至少部分婴儿在产前就已感染HIV。还未发现剖腹产能阻止HIV传播，婴儿在出生时感染的比例是未知的。目前已证实产后病毒血症能通过哺乳传播。

     十一、滴虫性阴道炎

    阴道毛滴虫对于妊娠影响有：①与母体产后发热发病率有关。②与早产危险性增高有关。

    妊娠时，滴虫性阴道炎的治疗有困难，灭滴灵和其它硝基咪唑是治疗滴虫性阴道炎唯一有效的药物，但在美国该药禁用于妊娠患者。仅对妊娠晚期有明显症状的妇女才保留使用（单剂量2g），且需要仔细观察（详见第24章）。

    十二、性病对围产儿的影响

    妊娠合并STD可导致流产、早产、胎死宫内、低出生体重、先天性感染及围产期感染。

    其中，先天性感染是导致胎儿、新生儿死亡及后遗症的主要原因。最常见的感染是先天性梅毒，其次有沙眼衣原体及淋球菌感染。性传播疾病对围产儿的影响见表43-2。

 性传播疾病对围产儿的影响

 【妊娠和产期性病的预防】

    一、询问病史 对于妊娠病人应详细询问有关STDs的病史，帮助识别有关性病的高危因素。既往及现在性病史：如①淋病、非淋菌性尿道炎（衣原体和支原体感染）、梅毒、HIV感染、生殖器疱疹、尖锐湿疣、盆腔炎等。②治疗情况。③配偶或性伴性病情况。④吸毒史。

    二、检测 应常规进行宫颈涂片作淋菌培养及梅毒血清学试验。对那些既往有淋菌感染病史或有多个性伴的孕妇，在妊娠晚期也应作淋菌培养及梅毒血清学试验。有衣原体感染危险的孕妇，应常规进行衣原体和支原体检查。

    对妊娠时有临床症状的孕妇，应警惕STDs的发生，排尿困难是妊娠时一个常见的症状，在没有排除阴道炎、宫颈炎、尿道炎的情况下，不应主观地归于泌尿道感染。有其它不好解释的并发症的孕妇，如脓毒性流产、早产、胎膜早破、产中发热等，应考虑到有性病的可能。妊娠时有巨细胞病毒感染症状的孕妇，应作血清学检查，既往有生殖道疱疹病史的孕妇，在妊娠晚期或分娩中应密切观察有无复发临床证据。提倡在自愿的基础上进行HIV检查。

    三、预防与随访 对有STDs高危因素或产后STDs感染，或产时发热的母亲所生的新生儿，有必要进行特殊的监视。发现感染要及时作相应的治疗，新生儿淋菌性眼炎预防用硝酸银、红霉素和四环素软膏。