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子宫体癌

　 疾病概述

子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多见于40～60岁之间，平均年龄为53.8岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。由于子宫颈的解剖位置，宫颈癌得以早期发现、早期治疗，因而存活率较高。

　 病因病理

病因:
　　宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析，发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ）及人类乳头状瘤病毒（HPV）、人类巨细胞病毒（CMV）感染可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。

病理:
　　子宫颈癌以鳞状细胞癌为主，约占95％，腺癌仅为5％左右。腺鳞癌少见，但恶性度最高，予后最差。

（一）巨检

　　宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观，可基本正常或类似宫颈糜烂。

浸润癌则可有下列四种类型：

1．糜烂型 宫颈有较硬的颗粒状糜烂，触之易出血；

2．外生型向阴道方向生长，呈菜花状，质脆，常伴表面坏死及继发感染；

3．内生型向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观尚光滑；

4．空洞型 癌组织坏死脱落，可形成空洞。

（二）显微镜检查

1．不典型增生　底层细胞增生，从正常的1～2层细胞增至多层，停留于未成熟阶段。细胞为化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。

　　不典型增生可分为轻、中、重三度。轻度：不典型细胞不超过上皮全层的下1／3，分化较好；中度：不典型细胞不超过上皮全层的下2／3，分化较差；重度：不典型细胞超过上皮全层的下2／3，分化最差，表层细胞成熟，为一层或数层角化细胞，与原位癌有所区别。

　　轻度不典型增生常为可逆的，而重度不典型增生进展为原位癌的可能较大。

2．原位癌　鳞状上皮全层皆为癌细胞，但基底膜完整，间质不受侵犯；

3．早期浸润癌　在原位癌的基础上，少量癌细胞穿过基底膜而侵入间质，浸润深度在5mm以内，无血管及（或）淋巴管侵犯，且癌灶无融合现象；

4．浸润癌　癌细胞穿过基底膜，侵入间质的范围较广，浸润深度在3mm以上，且有血管及（或）淋巴管侵犯。

　 表现症状

阴道出血及白带增多是其主要症状。最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血。任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。
　　疼痛是晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。
　　其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶病质。

　 诊断鉴别

根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到有宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三休合诊检查，并须用以下各项辅助检查：

1、子宫颈刮片细胞学检查 防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级：Ⅰ级正常；Ⅱ级炎症引起；Ⅲ级可疑；Ⅳ级可疑阳性；Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须进一步检查明确诊断，Ⅱ级涂片需按炎症处理后重复涂片进一步检查。

2、碘试验 是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色是为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等的鳞状上皮不含或缺乏糖原，以致都不能染色，故本试验对癌无特异性。

3、阴道镜检查 凡宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病为部位进行活检，以便提高诊断的正确性。

4、宫颈活检　应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12点作四点活检，以防漏诊。

5、宫颈锥形活检　将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位，亦可作碘试验。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。

　 治疗预防

治疗:
（一）不典型增生　轻度和中度不典型增生可予观察，每半年作宫颈刮片或活检。亦可行冷冻、电熨或激光治疗。重度不典型增生可考虑行全子宫切除术，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访。

（二）原位癌　可行全子宫切除术，同时切除1～2cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宫颈锥形切除术，术后加强随访。

（三）早期浸润癌　治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大，应作活检，如有转移，须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结。

（四）浸润癌　根据癌瘤的病理性质、临床分期，对放射线的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、放疗或手术和放射联合治疗。化疗可作为晚期癌的姑息疗法。

1．手术治疗　广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术适用于Ⅰb期及Ⅱa期患者，其中以Ⅰb期宫颈癌直径＜3cm者疗效最佳。手术范围包括子宫、双侧附件、宫旁组织，主韧带、阴道上段、阴道旁组织及盆腔各组淋巴结。年轻患者可保留一侧卵巢。

2．放射治疗　适用于Ⅰb期以后的各期管颈癌。对放射线敏感的肿瘤疗效较好。放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种，可内外结合应用。

3．手术和放射联和治疗　适用于浸润癌手术后位淋巴结转移者。有人主张宫颈肿瘤＞3cm者先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术，但接受放射后的组织供血不足，易引起严重损伤及术后并发症，存活率未见提高。

预防:
大力开展防癌普查，对30岁以上的妇女，要争取定期检查，以便早期发现、早期治疗。此外，应大力提倡晚婚，积极开展计划生育，广泛推行新法接生，注意性生活卫生，重视并积极处理宫颈撕裂和慢性宫颈炎。以上措施对预防宫颈癌都具有积极意义。

广州仁爱医院地址：广州市中山八路93号

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