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流产

　 疾病概述

流产（abortion）为妇产科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至威胁生命；此外，流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前 
 

终止，胎儿体重少于500克，称为流产（1966年世界卫生组织）。流产发生于孕12周前者，称为早期流产。发生于12周后者，称为晚期流产。

　 病因病理

导致流产的原因很复杂，是多种的，早期流产较为常见的原因为染色体异常、内分泌异常、子宫发育不良或畸形。 

    一、染色体异常 

    染色体异常包括染色体数目异常，如单体、三体、多倍体；结构异常，如断裂、缺失、易位均可致流产。有人对自然流产和治疗性流产进行染色体的研究，发现在自然流产中核型异常者占60%。核型异常者每伴有胎儿或胎盘等一种结构上的异常。而核型正常者流产的胎儿多正常。 

    二、内分泌失调 

    雌激素过多与孕酮不足亦为早期流产的原因。因在妊娠12～14周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期，易有内分泌失调，尤以黄体功能不足。此外，甲状腺素缺少，使细胞的氧化过程遭受障碍，以及甲状腺机能亢进与糖尿病等皆易发生流产。 

    三、胎盘异常与胎盘内分泌不足 

    早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生，绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解，绒毛内血管阻塞，影响营养物质的吸收与运送，以致孕卵从附着处分离、出血而流产。此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低，影响胎儿生存；而前置胎盘、胎盘绒毛水肿变性致成流产者亦不少见。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕时如这些激素值下降，则50%流产。 

    四、血型不合 

    由于以往妊娠或输血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体，此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血，以致流产。 

    五、精神神经因素 

    如惊吓、严重精神刺激等也都可致成流产。近年来通过研究认为，噪音与振动对人的生殖有一定影响。 

    六、母体全身性疾病 

    （一）严重的急性传染病和感染疾病：如大叶性肺炎，多伴发生高热导致子宫收缩，或/和胚胎死亡均可致流产。 

    （二）慢性疾病：严重贫血、心脏病、心力衰竭可引起胎儿缺氧、窒息而死亡；慢性肾炎、严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起流产。 

    （三）营养不良或药物中毒：如维生素缺乏，特别是维生素E—生育醇的缺乏，汞、铅、酒精及吗啡等慢性中毒，均可引起流产。 

    七、生殖器官疾病 

    子宫畸形，如双角子宫、子宫腔纵隔，常为流产的原因。但子宫发育不良往往是不孕的原因。此外，如子宫肌瘤，尤其是向子宫腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影响胎儿的发育而导致流产。子宫内口松弛为习惯性流产常见原因之一。近年来发现宫腔粘连患者中，约14%发生在流产后。粘连引起宫腔缩小、变形和子宫内膜面积减少，且有硬化，影响胚胎发育。 

    八、免疫因素 

    对原因不明者，近年来研究发现多数与免疫因素密切相关。 

    （一）组织相容抗原（histocompatibilitylocusantigen，HLA）：HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上，至少包括4个与移植有关的基因位点：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠时夫妇HLA不相容，可维持遗传的多样性，防止致死纯合子的产生。而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的机会更多。过多的共有抗原，阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认，不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体，缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击，而导致流产。 

    （二）抗磷脂抗体：为一组自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝抗体（LA）及抗心磷脂抗体（acl）。近年来研究发现，在自身免疫性疾病，某些感染、药物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗体阳性，习惯性流产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成，血小板减少，考虑致流产的原因是由于血栓形成，引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产，而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡，抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素。 

    （三）抗精子抗体：在反复自然流产（recurentspontaneousabortion，RSA）夫妇中，研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与RSA有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见，说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关。 

    抗精子抗体引起的流产，多发生在3个月以内的早期流产，即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变，使胚胎受损而流产。

　 表现症状

一、流产的主要症状为出血与腹痛 

    （一）阴道流血：在妊娠3个月内流产者，开始时绒毛和蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎全部剥离排出，子宫强力收缩，血窦关闭，出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时，胎盘已形成，流产与早产及足月产相似，一般流血不多。 

    （二）腹痛：早期流产开始流血后，宫腔内存有血液特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血前即有腹痛。 

    腹痛与流血多数是进行性的，与其临床经过及进度有关。 

    二、流产的临床分型 

    流产大多有一定的发展过程，虽然有的阶段在临床表现不明显，且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程，即临床分型：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。过期流产为流产发展的另一种特殊情况。习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的。但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。 

    （一）先兆流产（threatenedabortion）：有流产的表现，但经保胎处理后，可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期，仅有少量阴道流血，伴发轻微的间歇性子宫收缩。检查时子宫口未开大，羊膜囊未破裂，子宫大度与停经月份相符，妊娠试验阳性。 

    （二）难免流产或不可避免流产（inevitableabortion）：有以上过程，但胚胎继续与子宫壁分离，流血时间长，出血量增多，超过正常月经量，且有血块排出，阵发性下腹部疼痛加剧，为痉挛性或为坠胀感。检查子宫口逐渐开大，妊娠月份较大的，有的羊膜囊已膨出或破裂；有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口，流产势必发生，妊娠已不能继续。 

    （三）不全流产（imcompleteabortion）：常发生于较晚期妊娠（10周以后），胎盘正在发育或已形成，流产时胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上，子宫不能很好收缩，以致阴道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉，反复出血，且易诱发感染。 

    （四）完全流产（completeabortion）：通过先兆及难免流产过程，在短时间内胚胎组织完全排出，流血、腹痛停止。 

    （五）稽留流产（missedabortion）：亦称过期流产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。另一方面因性激素不足，子宫收缩力降低，不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来B超广泛应用于临床，停经6～7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育，可用B超观察，及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留流产一词，但临床上也有症状不明显，未引起患者注意，来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。 

    （六）习惯性流产（habitualabortion）：连续3次以上自然流产称为习惯性流产，且流产往往发生于同一月份，而流产的过程可经历前述的临床分型。

　 诊断鉴别

（一）超声诊断：一般在孕5～6周可见胎囊，孕6～7周可见胎芽，经阴道探头比经腹早。当临床尚无流产征象时，经超声检查即可发现枯萎孕卵。胎囊＞20mm无卵黄囊或胎囊＞25mm而无胎芽者，为枯萎孕卵。图象仅见一较大胎囊内为无回声区。 

    可诊断为何种流产： 

    1.先兆流产：超声检查轻者由于少量出血，胎囊一侧为无回声区包绕，量不多但清晰；重者宫腔有较大量积血，有时可见到胎膜与宫壁剥离，胎膜后有无回声区，根据不同孕期可见胎芽、原始胎心搏动等。 

    2.难免流产：超声表现：①胎囊变形，胎囊下移，或羊水已流出；②宫内口或宫颈管已开大，胚胎产物下移堵塞于宫内口或宫颈管内，如胎膜未破则宫颈管或阴道内见囊性暗区；③胎儿多已死亡，无胎心搏动。 

    3.不全流产：超声表现：①子宫略大；②宫腔内有不规则光团或小暗区。 

    4.完全流产：超声图象：①子宫正常大小或正常略大；②宫腔内见规则宫腔波，未见不规则光团。 

    5.稽留流产：近年来应用超声可及时发现胚胎死亡，不需等待2个月后才诊断，因此近年来有人提出用“胎死宫内”。超声表现：①子宫小于孕周；②未见胎心搏动或胎动；③子宫内回声紊乱，难以分辨胎盘或胎儿结构。 

    （二）阴道细胞学 

    1.绒毛膜合体细胞在涂片中的出现倾向于发生流产。绒毛膜合体细胞为大小不等的细胞团，胞浆呈碱性，含有不同数目的深染大核，且常被红、白细胞所包围，为其特点。 

    2.核固缩指数：妊娠期阴道涂片中核固缩指数升高表示孕激素不足，其原因，一是卵巢黄体功能不全，致子吕内膜和蜕膜发育欠佳，从而使滋养叶发生缺陷；一为滋养叶本身的缺陷。黄体素不足可自然恢复或经治疗后恢复。如滋养叶呈大片异常，则无论是原发于受精卵的缺陷，或继发于滋养叶的分离或蜕膜的缺陷，流产均将不可避免。上述两种情况的预后不同，但核固缩指数均升高，故核固缩指数不能鉴别两种不同的情况。只有连续观察核固缩的变化才有意义。 

    （三）宫颈粘液结晶：雌激素能产生宫颈粘液结晶，而孕激素对结晶则有抑制作用。因此，在孕期检查宫颈粘液结晶，可测知流产的预后。 

    （四）基础体温：早期妊娠应保持高温曲线，持续16周左右，逐渐正常。有流产先兆时如基础体温与正常妊娠相同，预后良好，若较正常妊娠降低者，预后不良。 

    （五）激素测定：由于内分泌异常所致流产，可根据不同情况测定激素，如疑黄体功能不全，可测定孕二醇观察动态变化，选择适当方法治疗。

　 治疗预防

一、先兆流产 

    临床上以保胎为治疗原则，约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者，绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激，如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。让患者从优生观点来认识，多数早期流产系由于各种原因致胚胎不正常，流产是自然淘汰，不应婉惜。 

    注意足够的营养，对胎儿无损害的镇静药物如鲁米那0.03～0.06g，每日3次。保持大便通畅，如有便秘，可服用缓泻剂，通便灵（芦会、琥珀等）1～2粒，较果导、双醋酚酊在剂量上容易掌握，软化大便效果好。 

    内分泌治疗如黄体功能不足者，可用黄体酮20mg，每日1～2次，肌注，可帮助蜕膜生长及抑制子宫肌肉活动，应在B超等监护下治疗。 

    对雌激素的应用，近年来不少学者报道所生女婴易发生阴道腺病，甚至腺癌。 

    绒毛膜促性腺激素早期应用，促进孕酮合成。维生素E（生育酚）有利于孕卵发育，每日100mg，口服。有的作者认为维生素E对子宫局部有类似黄体酮的作用，并对中枢神经起作用，每次200mg，日服2次。 

    基础代谢低者，可给予甲状腺片0.03g/d，口服。 

    可在B超监护下了解胚胎情况，避免不必要的保胎。 

    中医中药：中医认为先兆流产多系气血虚弱，肾气方损，胎元不固，以致气血失调，冲任不固，影响胚胎着床发育，而致流产。 

    （一）气血虚弱：妊娠初期，阴道流血，腰酸腹坠或妊娠中期，胎动不安，阴道流血，神疲乏力，舌淡，脉滑无力。 

    治法：益气养血安胎。 

    方药：泰山磐石饮加减：党参10g、白术10g、黄芪10g、白芍10g、黄芩10g、川断10g、橘皮6g、熟地10g、砂仁10g。 

    （二）肾虚：系有腰酸、腿软或有流产史，妊娠胎动不安，甚则腰酸腹痛，胎坠下血、小便频数，脉沉弱，舌淡红，少苔。 

    治法：补肾安胎。 

    方药：寿胎丸加味：菟丝子30g、桑寄生10g、续断10g、杜仲10g、熟地10g、阿胶10g（冲服），炙甘草3g。 

    （三）血热：胎动不安，下坠，漏下色鲜红，口干，心烦、手心发热，小便黄赤，舌红，苔薄黄，脉滑数。 

    治法：清热安胎。 

    方药：生地10g、杭芍10g、黄芩10g、川断10g、山药10g、旱莲草10g。 

    二、难免流产 

    治疗原则应清除宫腔内胚胎组织。早期妊娠应行吸宫术。流血多者可随即注射垂体后叶素10U（或催产素）以促进子宫收缩，排出组织，并准备吸宫。如为中期妊娠可给垂体后叶素（或催产素）引产。方法：①垂体后叶素（或催产素）5U，每半小时1次，肌注，连续4～6次，以待其自动排出。但子宫有创伤史或感染史者要慎用或不用，以免发生子宫破裂；②高浓度垂体素引产，可给1～5%催产素（每100ml里含1～5U）静脉点滴，可从低浓度开始，逐渐增加至有效浓度（引起强有力的子宫阵缩），并维持此浓度至胚胎组织排出。 

    流血多时，子宫口开大，可配合手术取出胚胎。 

    三、不全流产 

    应清除宫腔。如流血多，有休克征，应输液、输血纠正休克，同时静推或肌注催产素10U，并准备清除宫腔。等休克纠正，即钳刮胎盘或吸出胎盘出血。 

    术后预防感染。同时给铁剂、中药，以纠正贫血。 

    四、完全流产 

    胚胎组织排出后，流血停止，腹痛消失，除嘱患者休息，注意产后摄生外，无需特殊处理。但胚胎组织是否完全排出，必须正确判断。如经检查排出组织已见到完整胎囊、蜕膜或胎儿胎盘，结合症状及检查，必要时B超检查证实，可诊断为完全流产；如不能确定，应按不全流产处理，以再作一次刮宫为妥。 

    五、稽留流产 

    处理意见不一，甚至有完全相反的意见。有人认为不必干扰，待其自然排出。但有人则认为确诊后即应行手术清除。目前常用的处理原则是：妊娠3个月内如已确诊为死胎，可立即清除宫腔。如孕期超过3个月，先用大量雌激素，然后再用催产素引产，如不成功，可考虑手术。在稽留流产，胚胎死亡时间愈久，由于组织机化，刮宫愈困难；且近年来临床上及文献报道孕16周以上之稽留性流产，可能引起凝血功能障碍，造成严重流血，故以确诊后积极处理为宜。 

    术前给予雌激素或已烯雌酚5mg，每日4次，共3～5天，使子宫对催产素敏感。术前检查血常规，出凝血时间，如有条件，应查纤维蛋白原，并作好输血准备。 

    3个月以内者，可行吸宫或术前12小时行宫腔插管，再行钳刮术。 

    月份较大者，先行B超检查了解胎儿死亡时大小，有否羊水。如有羊水，可行羊膜腔穿刺，利凡诺80～100mg羊膜腔内注射引产。必要时亦可应用催产素引产，前者更为方便、安全。 

    六、习惯性流产 

    有习惯性流产史者，应经常测量基础体温，如月经周期稍有延长而基础体温不下降，有妊娠可能时，即可开始治疗。避免体力劳动及精神紧张，禁止性生活，并开始口服维生素E100mg/d，并给予维生素B、C，早期做β-hCG和B超检查，以确定诊断。找出原因针对病因进行治疗： 

    1.染色体异常：进行产前诊断。男方染色体异常，征求夫妇同意可行AID。其他遗传因素，要根据遗传方式来考虑，对有明显遗传倾向、又无好的产前诊断方法者，应劝阻终止妊娠。 

    2.ABO血型不合：IgG抗体效价Ⅱ区以上者，给予茵陈汤（茵陈10g、制大黄3g、黄芩12g、甘草10g）早、中、晚孕期各服10付。益母丸（益母草500g、当归250g、川芎250g、白芍300g、广木香12g。共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g），每次1丸，1日2～3次。并定期随访，除产科情况外，了解抗体效价有无变化。山东省立医院228例母儿血型不合中，ABO血型不合并在血清中测到IgG抗A（B）抗体者214例，Rh血型不合者12例。再孕后在该院定期复查治疗，分娩88例，17例母儿血型相合，71例血型不合，其中查脐血含IgG抗A（B）抗体者58例，内有10例新生儿受损严重，经治疗后全部成活；12例Rh血型不合中9例再孕，5例治疗后成活。山东省立医院在治疗时除用上述中药外，对抗体效价在Ⅲ区以上者，于孕早、中、晚期行十日疗法：50%葡萄糖40ml加维生素C500mg，1日1次，静脉推注。氧气吸入每日1次30分钟连续10日。维生素E100mg，每日1次。中草药具有血型物质的特性，能特异性地同相对应的抗体结合，而使抗体抑制，效价下降，起到预防ABO新生儿溶血症的发生及流产。 

    Rh溶血症新生儿采用换血治疗，预防换血后并发症的发生是治疗成功的关键。对患重症Rh溶血症患儿的孕妇，进行产前血浆换置术，能使母体内抗体量减少，抗体效价下降，缓和抗原抗体结合，能使胎儿受损程度减轻，提高新生儿成活的机会。 

    3.子宫异常：在非孕期证实双角子宫、双子宫、纵隔子宫可行子宫成形术。山东聊城张陪生报告，2例双角子宫（1例不孕、1例习惯性流产）行子宫成形术后不久均获活婴。术后避免了原双子宫对激素的不同步反映，从而消除了未孕子宫对妊娠子宫的异物刺激，也增加了孕卵的着床机会。术后避孕3个月。如能妊娠至足月临产前应行剖腹产。对于切盼小孩者可允许再有一次妊娠。由于手术后6个月内妊娠与6个月后妊娠的妊娠维率无大区别，行剖腹产时观察子宫疤痕，手术后6个月内妊娠者与6个月后妊娠者亦无大区别。故无须过久避孕。 

    习惯性流产无其他原因而仅为子宫肌瘤所致者，可在非孕期行肌核切除术，但应和家属及本人讲明仍有流产可能。子宫粘连，可行粘连分离术。宫颈机能不全详后。 

    4.黄体功能不全：应用黄体酮、绒毛膜促性腺激素、克罗米酚等治疗。 

    5.免疫疗法：用于无确切原因的习惯性流产，妻血清中无丈夫HLA抗体者。方法采用无菌法从丈夫静脉血中分离出淋巴细胞，浓度为3000～4000×104/ml每3～4周给妻子皮内注射1次，共免疫3～5次。有作者报道应用丈夫的淋巴细胞行免疫疗法取得较好疗效，311例中有200例妊娠，其中已分娩124例，继续妊娠已超过24周者23例，共占73.5%。山东省立医院32例经免疫治疗后28例成功，妊娠成功率87.5%。 

    中医中药： 

    1.气血虚弱：治法见先兆流产。症状好转后，隔3～5日1剂，至4个月。有晨热者，倍加黄芩减砂仁；胃寒者多用砂仁，少加黄芩。已有阴道流血者，并用胶艾汤，有时配杜仲、桑寄生二药；对胎火旺者，配用黄柏、知母。 

    2.肾气不固： 

    治法：补肾固冲。 

    方药：补肾固冲丸：菟丝子75g、续断30g、阿胶45g、鹿角霜30g、熟地45g、白术30g、杜仲30g、枸杞子30g、砂仁10g、当归身24g、巴戟天30g、大枣肉二十枚。共为细末炼蜜丸，每重10g。服法：每次1丸，日3次。月经来潮停服，两个月为一疗程。已受孕，可服补肾安胎饮加味：党参12g、白术10g、杜仲12g、川断12g、狗脊12g、阿胶10g、艾叶炭10g、菟丝子10g、桑寄生10g、益智仁10g、补骨脂10g。 

    自习惯性流产月份前两周开始服用，隔日1剂，连服过习惯流产月份。

广州仁爱医院地址：广州市中山八路93号

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