1、您吸烟吗？(可多选)

A. 10-20支/天

B. 1-9支/天

C. 偶尔吸一次

D. 10年以上烟民

E. 10年以下烟民

F. 拒绝吸烟

2、您喝酒吗？(可多选)

A. 每天喝酒

B. 每周1-2次

C. 每周3-5次

D. 每月1-2次

E. 酩酊大醉

F. 微醺

G. 小饮怡情

H. 偶尔喝一点或不喝酒

3、您的工作环境如何？

A. 高温环境

B. 电磁辐射

C. 化学、化工污染

D. 久坐

F. 环境适宜

4、您的精神压力大吗？

A. 没有压力

B. 轻微压力

C. 中度压力

D. 压力较大

F. 压力非常大

5、您的性功能如何？（可多选）

A. 射精障碍

B. 阳痿

C. 早泄

D. 感觉很差

E. 感觉一般

F. 感觉很好

G. 精力过剩

6、您的自慰频率如何？

A. 1-2次/月

B. 1-2次/周

C. 3-4次/周

D. 4以上/周

7、您的精液正常吗？（可多选）

A. 量过少或量过多（2-5ml为正常）

B. 颜色异常，如伴有血丝的情况（乳白色或淡黄色为正常）

C. 精液流出

D. 正常

8、您出现过睾丸疼痛的情况吗？

A. 走路时经常疼痛

B. 久坐出现痛感

C. 躺下出现痛感

D. 以上情况两种或以上

E.没有此症状

9、您患过生殖器官炎症吗？如前列腺炎、睾丸炎等？

A. 从来没有

B. 感染过轻微炎症

C. 炎症严重

10、您的家族有过不育或胎儿畸形的例子吗？

A. 从来没有

B. 祖父母有过

C. 父母有过

D. 兄弟姐妹有过